Sistema de Recepción Peticiones, Quejas y Reclamos

Al diligenciar el formulario, tenga en cuenta:

Su requerimiento puede ser **anónimo** o **identificado**. Si es anónimo, no será posible que reciba una respuesta directa por parte de la E.S.E Hospital Universitario San Rafael Tunja.

Los campos con (*) son obligatorios.

1. Tipo de Solicitud

Tipo de petición *

¿Desea que su petición sea anónima? *

2. Datos de Identificación y Contacto

Tipo de documento *

Número de identificación *

Tipo de población

Nombres *

Apellidos *

Teléfono *

E-mail *

3. Ubicación

País *

Departamento *

Municipio *

Dirección

4. Detalle y Documentos

Tema de su petición *

Comentario *

**Adjuntar documentos (opcional - Máximo 10MB en total)**

5. Verificación y Envío

Imagen de verificación *

Cambiar imagen

**Autorizo** tratamiento y finalidad de datos personales. Ver Política